勤労青少年水上スポーツセンター

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体験学習参加申し込みフォーム
※応募者が定員を超えた場合は、当訓練所で書類選考の上、受講者には参加通知をさせていただきますので、
 あらかじめご承知おきください。
※印の項目は必ずご入力お願いします。

※受講者には、体験学習期間中の通勤着(ボートレーサーと同様のもの)を用意いたします。
氏 名(漢字)  
フリガナ   
保護者名
学  年
年  齢
生年月日 平成 年  月 
性  別  女
身  長 cm
体重 kg
サイズ SS  S  M  L  LL
郵便番号  例)447-0082
住  所
電話番号  例)0566-48-1110
携帯電話  例)000-0000-0000 お持ちの場合は必ず入力してください。
FAX  例)0566-42-3988
E-mail
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(確認用)
学校名
学校(郵便番号)  例)447-0082
学校(住  所)
学校(電話番号)  例)0566-48-1110
学校(E-mail)
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